در این پست با بررسی یک کیس آموزشی و تحلیل پاسخ ها درخدمت شما هستیم.

کیس شماره 1

خانومی 62 ساله پس از ترمیم فتق شکمی بدون عارضه با مش در بیمارستان بستری شد. در روز دوم بعد از عمل، بیمار احساس تنگی نفس می‌کنه و در محل جراحی درد داره. دفع گاز و مدفوع داشته. درد قفسه سینه، حالت تهوع، استفراغ، فوریت ادرار یا سوزش ادرار نداره. بیمار سابقه مصرف 30پاکت سیگار در سال، فشار خون بالا و دیابت دارد. دمای 38.1 درجه سانتیگراد، فشار خون 140/82 میلی متر جیوه، نبض 98 در دقیقه، تعداد تنفس 22 در دقیقه، و اشباع اکسیژن 92 درصد در هوای اتاق دارد. در معاینه ریوی، کار تنفس بیمار افزایش یافته، کراکل در قواعد ریه به صورت دوطرفه و در دق دالنس دارد. تندرنس شکمی، اریتم، ادم یا چرک در اطراف محل برش وجود ندارد. کدوم یکی از موارد زیر محتمل ترین علت وضعیت فعلی این بیمار؟

الف. آتلکتازی

ب- واکنش حاد انتقال خون

ج- عفونت ادراری

د. عفونت محل جراحی

و. عفونت کلستریدیوم دیفیسیل

 

جواب درست:

الف. آتلکتازی

قبل اینکه جواب سوال رو توضیح بدیم بریم ببینیم بقیه چرا غلطن

ب- واکنش حاد انتقال خون

واکنش‌های حاد تزریق خون در 24 ساعت اول پس از جراحی با تزریق فرآورده‌های خونی بروز می‌کنه. این بیمار سابقه تزریق خون ندارد و دو روز از عمل گذشته.

ج- عفونت ادراری

عفونت های دستگاه ادراری معمولاً بین روزهای 3 تا 5 بعد از عمل، با تکرر ادرار، فوریت، و درد یا فشار زیر شکم ظاهر می شن. این بیمار هیچکدوم از این علائم رو نداره. بیمارایی که کاتترهای فولی دارن در معرض خطر ابتلا به UTI هستن.

د. عفونت محل جراحی

عفونت های محل جراحی معمولا بین روزهای 5 تا 7 بعد از عمل همراه با درد محل برش ظاهر می شن. در معاینه فیزیکی اغلب اریتم، ادم، چرک و حساسیت به لمس در محل برش رو می بینیم

و. عفونت کلستریدیوم دیفیسیل

عفونت های کلستریدیوم دیفیسیل معمولاً بین هفته های 1 تا 4 پس از عمل ظاهر می شن. بیمارا با درد شکم، اسهال آبکی، حالت تهوع و سابقه مصرف آنتی بیوتیک مراجعه می کنن.

توضیح جواب درست

این بیمار دو روزه که از عملش گذشته و با مشکل در تنفس، کراکل قواعد ریه دو طرفه مراجعه می کنه که نشون دهنده آتلکتازی که یک علت شایع تب ،در 2 روز اول پس از جراحی. عوامل خطر آتلکتازی شامل درد محل جراحی، تنفس کم عمق با جذب آلوئولی ضعیف، سرفه ضعیف ناشی از مواد مخدر، استراحت طولانی مدت در بستر و سابقه سیگار کشیدن.

تب بعد از عمل بر اساس زمان تب به 4 مرحله تقسیم می شه: فوری، حاد، تحت حاد و تاخیری

تب فوری در عرض 24 ساعت پس از عمل رخ می ده که شایع ترین علتش فیزیولوژیک، اما عوارض تهدید کننده زندگی مثل واکنش های حاد انتقال خون یا واکنش های نامطلوب دارویی ممکن رخ بده. تب های فیزیولوژیک گذرا، خود محدود شونده هستند و به دنبال جراحی هایی که شامل سطوح بالای ترومای بافتی، رخ می دن. در بیمارایی که فرآورده های خونی دریافت کردن یا سابقه شخصی یا خانوادگی واکنش های تزریق خون دارن باید به واکنش های حاد تزریق خون مشکوک شد. یافته های معاینه فیزیکی شامل گرگرفتگی، بثورات پوستی، آنژیوادم، دیسترس تنفسی یا افت فشار خون. اگه بیمار داروهای بیهوشی، آنتی بیوتیک یا سایر داروها رو دریافت کنه، ممکن است واکنش های حساسیت دارویی رخ بده.

مرحله حاد تب ،بین روزای 1 تا 7 بعد از عمل رخ می ده. برای این که علتاش رو یاد بگیرین 5W رویادتون باشه:

Wind – آتلکتازی یا پنومونی

water – عفونت مجاری ادراری

wound – عفونت محل زخم جراحی : سطحی و عمیق

walking – علل عروقی: DVT، فلبیت، عفونت خط مرکزی

Wonder drug (داروهای شگفت انگیز)- تب دارویی

تب تحت حاد ، بین هفته های 1-4 بعد از عمل رخ می ده. 2 تشخیص مهم داره که  نباید فراموش کرد: نشت آناستوموز و عفونت کلستریدیوم دیفیسیل. در نشت آناستوموز، بیمارا پس از جراحی شکم با درد شکمی، تب، حالت تهوع، استفراغ، یبوست مراجعه می کنن. معاینه فیزیکی حساسیت، اتساع شکم و علائم پریتونیت (مانند ریباند، گاردینگ و کاهش صداهای روده) رو نشون می دن. استفاده از آنتی بیوتیک ها خطر عفونت کلستریدیوم دیفیسیل رو افزایش می دن. بیمارا از درد شکم کولیکی، اسهال آبکی، حالت تهوع، تنرنس شکم و اتساع شکم شکایت دارن.

و در آخر، مرحله تاخیری تب که ، 30 روز پس از عمل رخ می ده. بیشتر تب هایی که در این مرحله رخ می دن، ربطی به جراحی ندارن و ناشی از عفونت های مربوط به جامعه مثل: عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی هستن.عفونت ابزارها یا پروتز و تشکیل فیستول دو عارضه ای است که باید حواسمون بهشون باشه. اگه از ابزارهایی حین عمل (مثل: مش در حین ترمیم فتق، ICD) یا پروتز موقع جراحی تعویض مفصل استفاده کردیم، باید عفونت ابزار یا پروتز رو در نظر بگیریم. بیمارایی که دچار این نوع عفونت شدن معمولا  با اریتم، ادم و حساسیت در اطراف محل کاشت مراجعه می کنن. فیستول ممکن  در بیمارایی که تحت رزکسیون قرار گرفتن و نیاز به آناستوموز یا شیمی درمانی پس از عمل دارن، رخ بده. این بیمارا اغلب با اریتم، حساسیت، ترشحات بد یا خونریزی از محل فیستول مراجعه می کنن.

امیدوارم خوب یاد گرفته باشین و براتون مفید باشه

برای مطالعه بیشتر می تونین به مبحث عفونت ها در کتاب جراحی لارنس مراجعه کنین